Cognome del richiedente (responsabile scientifico dell'evento) Nome Ente Città Email (indirizzo che verrà utilizzato per la risposta) Telefono Cellulare Dati relativi all'evento Titolo dell'evento Programma (max 5Mb) Data inizio evento (es. 31/12/2014) Data fine evento (es. 31/12/2014) Sede del'evento Città Provider ECM (se evento accreditato altrimenti digitare nessuno) Evento Internazionale Nazionale Regionale/Macroarea Specifica la sezione di riferimento Lombardia Emilia Romagna Sardegna Piemonte – Liguria – Valle d’Aosta Veneto – Friuli Venezia Giulia – Trentino Alto Adige Toscana – Umbria – Marche Lazio – Abruzzo Campania – Molise Sicilia – Calabria Puglia – Basilicata Specifica il tipo Eventi organizzati da soci LICE con programma in ambito epilettologico Eventi organizzati da soci LICE con programma “ibrido” Eventi organizzati da altre Società Scientifiche Eventi scientifici organizzati da Associazioni non a carattere scientifico Eventi promozionali organizzati da Associazioni non a carattere scientifico