LICE - Lega Italiana contro l'Epilessia

Dati personali

Tutti i campi contrassegnati dall'asterisco (*) sono obbligatori.

Nome *

Cognome *

Luogo di nascita *

Data di nascita *

Codice fiscale *

Comune di Residenza *

Provincia *
Seleziona la provincia... Agrigento Alessandria Ancona Aosta Arezzo Ascoli Piceno Asti Avellino Bari Belluno Benevento Bergamo Biella Bologna Bolzano Brescia Brindisi Cagliari Caltanissetta Campobasso Carbonia-Iglesias Caserta Catania Catanzaro Chieti Como Cosenza Cremona Crotone Cuneo Enna Ferrara Firenze Foggia Forlì-Cesena Frosinone Genova Gorizia Grosseto Imperia Isernia L’Aquila La Spezia Latina Lecce Lecco Livorno Lodi Lucca Macerata Mantova Massa-Carrara Matera Medio Campidano Messina Milano Modena Napoli Novara Nuoro Ogliastra Olbia-Tempio Oristano Padova Palermo Parma Pavia Perugia Pesaro e Urbino Pescara Piacenza Pisa Pistoia Pordenone Potenza Prato Ragusa Ravenna Reggio Calabria Reggio Emilia Rieti Rimini Roma Rovigo Salerno Sassari Savona Siena Siracusa Sondrio Taranto Teramo Terni Torino Trapani Trento Treviso Trieste Udine Varese Venezia Verbano-Cusio-Ossola Vercelli Verona Vibo Valentia Vicenza Viterbo

Via *

CAP *

Tel. Fisso *

Tel. Cellulare *

Fax

E-mail *

Specializzazione

Curriculum Vitae

Curriculum Vitae *

Ente di appartenenza o Scuola di Specializzazione

Nome dell'ente / della scuola *

Comune *

Provincia *

Via *

CAP *

Soci Presentatori

Nome

Cognome

Nome

Cognome

Trattamento dati personali

Consenso all’utilizzo dei propri dati personali (ai sensi Art. 10 della L.675/96 e seguenti): In considerazione della Legge 675/1996 per la tutela delle persone rispetto al trattamento dei propri dati personali (legge sulla privacy), si rende noto che i dati personali in possesso della LICE sono raccolti per l’esclusivo perseguimento dei fini istituzionali della Società. I dati raccolti (cartacei e/o informazioni) possono essere utilizzati a fini scientifici e/o per informazioni presso altre Società Scientifiche, ed inoltre essere inserite nel sito istituzionale www.lice.it
In considerazione dell’Art. 13 della L. 675/1996:

all’utilizzo dei miei dati personali da parte della LICE.